日本臨床検査自動化学会

第2回チーム医療実践セミナー申し込み用紙

(プリントして必要事項を記入の上FAX０３-３８１３-６６７９宛に送信してください)

日本臨床検査自動化学会事務局　行

FAX. 03-3813-6679

平成19年9月26日(水)開催のセミナーについて、下記の番号のいずれかに○をつけてください。また、氏名･所属・住所・連絡先をご記入下さい。

会員(日本臨床検査自動化学会)の有無(申し込み期日現在)

　１．会員です

　２．非会員です

修了証書(会員で希望される方のみ当日発行いたします)

　１．セミナー修了証書が必要です。

　２．セミナー修了証書は必要ありません。

参加者氏名：

所　　　属：

連絡先住所：（〒　　　　　　）

TEL        ：

FAX　 　：

e-mail　  ：

9月10日までにFAXにてお申し込み下さい。