第10回POCセミナー申し込み用紙

(プリントし必要事項を記入の上ＦＡＸ03-3813-6679宛に送信して下さい）

日本臨床検査自動化学会事務局　行

FAX．03−3813−6679

平成19年9月26日(水)開催のPOCセミナーについて、下記の番号のいずれかに○をつけて下さい。また、氏名・所・住所・連絡先をご記入下さい。

会員の有無(申し込み日現在)

　　1. 日本臨床検査自動化学会会員(会員番号：　　　　　　　　　)

　　2. 日本臨床衛生検査技師会会員(会員番号：　　　　　　　　　)

　　3. いずれの会員でもない。

氏名、所属等

参加証(3単位)を配布しますので、以下の記載をお願い致します。記載頂いた情報は研修修了証発行の際、単位取得の確認に用います。それ以外に用いることは致しません

　　　(1) 氏名              ：

　　　(2) ふりがな：

　　　(3) 生年月日(西暦)＊：19　　　年　　　月　　　日

　　　(4) 所属施設名：

　　　(5) 所属施設郵便番号：〒

　　　(6) 所属施設住所：

　　　(7) 所属施設電話番号：

　　　(8) 所属施設FAX番号：

　　　(9) E-mail(必須ではない)：

     自宅会員の方は連絡先を記載してください。

     ＊生年月日は同姓同名時のマッチングに用います。

　9月10日までにFAXにてお申し込みください。